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RFE : Réhabilitation rapide après une chirurgie colorectale programmée

Septembre 2014

mercredi 15 octobre 2014, par Baptiste Almecija

Le concept de réhabilitation précoce après chirurgie consiste à proposer aux patients tous les moyens qui permettent de contrecarrer ou de limiter les effets délétères de la chirurgie. Ce concept est adapté à une procédure chirurgicale (par exemple, chirurgie colorectale) et se décline sous la forme d’un programme ou d’un chemin clinique qui couvre les trois périodes (pré-, per- et postopératoires). L’objectif de cette Recommandation formalisée d’experts (RFE) est, d’une part, d’évaluer l’impact de chaque paramètre habituellement inclus dans les programmes de réhabilitation sur six conséquences prévisibles d’une chirurgie colorectale : stress opératoire, iléus postopératoire, déséquilibres hydrique et énergétique, immobilité postopératoire, troubles du sommeil et complications postopératoires. Et, d’autre part, de valider l’intérêt de chacun en termes d’efficacité sur les critères de succès des programmes de réhabilitation. Deux critères principaux ont été choisis pour l’évaluation de l’impact de chaque paramètre : la durée de séjour et la fréquence des complications postopératoires. Pour certains paramètres, l’absence de renseignements dans la littérature a obligé les experts à les évaluer sur un critère différent (par exemple, la durée de l’iléus postopératoire ou la qualité de l’analgésie) ; un impact positif sur ces critères suggérant une aide à la réalisation d’un programme de réhabilitation. Après analyse de la littérature, 19 paramètres ont été identifiés comme pouvant interférer sur au moins une des conséquences prévisibles de la chirurgie colorectale. La méthodologie GRADE a été appliquée permettant de déterminer un niveau de preuve et une force de recommandation. Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE sur les 19 paramètres, 35 recommandations ont été formalisées par le comité d’organisation. Les recommandations ont été soumises et amendées par un groupe de relecture. Après 3 tours de cotations type Delphi, un accord fort a été obtenu pour 28 (80 %) recommandations et un accord faible pour 7 recommandations. Les RFE sur les programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale ont permis d’obtenir un consensus entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens sur un certain nombre de facteurs qui ne sont pas aujourd’hui suffisamment appliqués comme : l’apport de carbohydrates en préopératoire ; l’optimisation du remplissage en peropératoire ; la reprise de l’alimentation orale avant h24 ; la mastication de gommes en postopératoire ; le lever et la marche avant h24. Les RFE ont également permis de préciser l’intérêt et la place de certaines pratiques comme : l’information des patients ; l’immunonutrition préopératoire ; la chirurgie par laparoscopie ; l’antibioprophylaxie ; la prévention de l’hypothermie ; la prévention systématique des nausées et des vomissements ; les techniques d’analgésie permettant une épargne morphinique ; les indications et les modalités du drainage vésical. Les RFE ont également permis de confirmer l’inutilité de certaines pratiques comme : la préparation colique mécanique pour une chirurgie colique ; le maintien de la sonde nasogastrique ; le drainage chirurgical pour une chirurgie colique.

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